Dades personals |
|
*
|
|
*
|
|
*
|
|
*
|
|
*
|
|
*
|
|
*
*
*
|
|
*
|
|
Dades del vehicle a assegurar |
|
*
|
|
*
|
|
*
|
|
c.v.
*
|
|
Dades per a la bonificació |
|
|
|
|
Any de contractació: |
|
|
*
*
*
|
|
|
|
Garanties sol·licitades
*
|
|
Experiència acreditada (Caldrà presentar rebuts o pòlisses d'assegurances anteriors.) |
|
|
|
|
|
Segon conductor
*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
He llegit i acepto la Politica de Privacitat. |
|
|